桂林山水

「肖像使用授权书」

肖像使用授权人(模特):
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被授权人(单位):阳朔县十二楼文化传媒工作室
  联系电话:0773-8887888

本人同意:十二楼传媒组织本人所拍摄的含有我肖像的全部照片和影像资料(以下简称肖像资料)的著作权永久归属十二楼传媒(法人代表),且肖像资料的底片和原件由十二楼传媒保存。十二楼传媒使用肖像资料或肖像资料中所含本人肖像的全部或局部所获得的收益归十二楼传媒所有,本人不要求参与分配。

本人授权十二楼传媒有权以营利或非营利为目的,在国内外各种媒体或媒介(包括:1、报纸、杂志、图书、日历、图片、图表等印刷品;2、互联网、局域网、应用软件;3、电视、墙体、车身内外、电梯、户外广告牌、各种音像播放设备;4、宣传手册、产品包装;5、其他一切能够合法存在的媒体或媒介)上使用肖像资料中所含的本人肖像的全部或局部(包括用于制做广告、商标、标识、装饰橱窗、文章配图等)。

使用本人肖像的期限为:永久。

  依本授权书使用肖像资料或肖像资料中所含的本人肖像的全部或局部时,无需另行通知本人。
  本授权书一式两份,双方各执一份。

授权人:
 
被授权人:
    年 月 日
里湖瑶族

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